キューティペット・ドット・コム

■商品購入時の注意事項
・購入数を選び消費税込み総合計の金額をご確認ください。
・送料：1回のお買い上げにつき、一律315円（税込み）
・お支払い方法：代金引換になります。※代引き手数料は弊社にて負担します。

■ご記入時の注意事項
・半角カタカナはご使用にならないでください。
・お電話番号やE-mailアドレスなどには、半角英数字をご使用ください。
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お名前

姓　名

フリガナ

姓　名 ※全角でご記入ください。

性　別

女性　男性

生年月日

西暦年月日

※西暦は半角数字でご記入ください。

郵便番号

都道府県名

　※メニューからお選びください。

住　所

電話番号

- -

e-mail

※パソコンのメールアドレスをご記入ください。

▲確認のためもう一度ご記入ください。

◎ペットの情報についてお答えください。

ペットの
種別と種類

わんちゃん　ねこちゃん　その他

▲種類をご記入ください。

※その他の方はご記入ください。

お名前

性　別

男の子　女の子

生年月日

西暦年月日

※西暦は半角数字でご記入ください。初めておうちに来た日でもOK！

◎ペットの健康に関して、気になることはありますか？（複数回答可）

ペットの
気になる症状

健康を維持したい
アレルギー
老化現象
ボケ
肥満
皮膚疾患
ストレス
少食
免疫力の低下（子犬なので免疫力を上げたいなど）
胃腸が弱い（下痢など）
内臓障害（肝臓・腎臓・心臓など）
その他（下の欄をご利用ください）

ご要望・お問い合わせやお気付きの点がございましたら、この欄をご利用ください。
また、おもしろエピソードやお悩みご相談なども、ぜひお気軽にご記入ください。

※入力が終わりましたら、「入力確認画面」ボタンを押してください。